Hace unos días en X, antigua Twitter, Antonio Gutiérrez, que investiga en el Hospital Virgen Macarena, se preguntaba esto: ¿Conoces a alguien que necesite su ‘pastillita’ para dormir cada noche?
Sabemos que las benzodiacepinas (BZD) son fármacos muy eficaces con efecto ansiolítico, hipnótico y antiepiléptico, aunque también tienen otras indicaciones de uso: anticonvulsivos, relajantes musculares, en la premedicación anestésica y en la desintoxicación alcohólica. Deben tomarse siempre con receta médica y durante un periodo de tiempo corto para minimizar sus efectos adversos. Y de aquí viene su gran problema en el consumo que se hace de ellas en España. Estos medicamentos son muy eficaces cuando se utilizan de forma adecuada, pero su abuso conlleva efectos potencialmente graves, sobre todo en el insomnio a largo plazo.
El consumo de benzodiacepinas en nuestro entorno es uno de los más elevados del mundo, sobre todo en las personas mayores. Así, en España, en 2019, de media todos los días 54,8 personas de cada 1.000 tomaron una dosis diaria definida (DDD) de algún ansiolítico. Estos datos de consumo contrastan con los del conjunto de países de la OCDE, donde la media fue de 18,2 en 2019, y de 23,35 en 2020. Este fenómeno es especialmente relevante en la población mayor de 65 años, al 26,4% de las cuales se les ha dispensado algún ansiolítico y con 106,33 DDD por cada 1.000 habitantes y día en 2021. Sabemos que el 41,6% de las personas diagnosticadas de ansiedad en los 12 meses anteriores, recibieron un tratamiento con benzodiacepinas que superaba las 4 semanas.
Se sabe que son tratamientos que crean tolerancia y dependencia si se mantienen durante mucho tiempo. De ahí que se recomiende expresamente no superar las 2-4 semanas en el caso del tratamiento de los problemas de sueño; algo que con demasiada frecuencia se supera con creces, ya que el consumo crónico -durante décadas- está a la orden del día.
Estos medicamentos, como cuenta la EASP, son útiles al inicio, tienen un efecto sedante o calmante. Se toman para relajarse cuando se tiene ansiedad o mejorar el sueño cuando se tiene insomnio y otros problemas relacionados con el estrés muy graves.
Al inicio del tratamiento las personas que los usan llegan a dormirse entre 8 y 20 minutos más rápido, y aumentan en casi 35 minutos más el tiempo de sueño por las noches.
De cada 13 personas tratadas para el insomnio solo una se beneficia del tratamiento y de cada 6 personas tratadas para la ansiedad solo una se beneficia de los tranquilizantes.
Hay estudios que sugieren que el cuerpo puede acostumbrarse a estos medicamentos y dejan de funcionar, causando daños, incluyendo ansiedad, olvidos, problemas de memoria, de sueño, pueden llegar a ser adictivos, siendo difícil dejarlos. Esto puede llevarnos a encontrarnos cansados, confusos, débiles, con pérdidas de equilibrio, pérdida involuntaria de la orina, etc.
Sabemos también que si se utilizan tratamientos superiores a las 4 semanas pueden ocasionar el síndrome de retirada. Este aspecto se convierte en un importante factor a tener en cuenta para mejorar el uso racional de estos fármacos, ya que se sabe que el 35% de los pacientes que toman BZD durante más de 4 semanas desarrollan un cierto grado de dependencia, con la consiguiente aparición del síndrome de retirada si se interrumpe de forma brusca el tratamiento.
Pueden contribuir, por tanto, a una mayor incidencia de alteraciones cognitivas y de memoria, somnolencia, aumento del riesgo de caídas y accidentes de tráfico, etc. En situaciones de sobredosis, pueden incluso provocar depresión respiratoria llevando a la muerte. De forma excepcional pueden provocar agitación paradójica (es decir, el efecto contrario al esperado por su perfil de actuación).
Y escribía Antonio Gutiérrez un hilo muy interesante que empezaba así:
A toda esta familia de fármacos se les conoce por este nombre, pero en realidad el origenr esponde a la porción en la estructura química de estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocíclicos llamado diazepina. La primera BDZ sintetizada fue a cuenta de laboratorios Roche, con base en Nueva Jersey, en 1955 por el químico Leo Sternbach. En Nutley, como líder del grupo de investigación en química orgánica, creó la 1a BDZ, llamada clordiazepóxido, conocida también como benzodiazepina 1,4 por la ubicación de las moléculas de nitrógeno en estas posiciones del anillo de diazepina.
Fue patentada en 1959 y comercializada con el nombre de Librium (nombre derivado de las sílabas finales de equilibrium).
Su aparición supuso un gran avance, ya que su riesgo de sobredosis era mucho menor que el de los barbitúricos.
En 1963, Roche lanzó la BDZ que se convirtió en el fármaco más exitoso en la historia de la farmacología para el final de la década de 1960: el Valium (nombre genérico, diazepam). La mayoría posee los N del anillo en las posiciones 1 y 4, pero algunas en 1,5 como el clobazam. Todas las BDZ tienen un radical en pos. 7, normalmente Cl- (diazepam, flurazepam y oxazepam, temazepam, etc) o NO2 (nitrazepam o clonazepam).
España es el país del mundo con más consumo de BDZ, seguido de Bélgica, Portugal, Israel, Montenegro y Hungría, y desde 2019 ha sufrido un pico, según datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Del total de BDZ, el mayor porcentaje corresponde a Lorazepam y lormetazepam.
Según el Ministerio de Sanidad, más de un tercio de los españoles tiene problemas de salud mental, siendo los más habituales los denominados Trastornos Mentales Comunes, como la ansiedad (con una prevalencia del 6,7% de la población, 8,8% en mujeres, 4,5% en hombres).
En 2021, un promedio de 110 españoles por cada 1000 habitantes consumió al menos una dosis de benzodiacepinas al día. Somos el país del mundo con mayor tasa de consumo de ansiolíticos, sedantes e hipnóticos por cada 1000 habitantes. Y comparado con cifras de 2010, el consumo de ansiolíticos, hipnóticos y sedantes ha subido un 10% en España (de 82,50 dosis diarias por 1000 habitantes a de 93,04 dosis diarias por 1000 habitantes en 2021).
Funcionamiento e indicaciones
Estructuralmente, en general las diversas sustituciones provocan cambios en el espectro farmacológico relativo en la potencia farmacológica y en las propiedades farmacocinéticas.
La mayor parte de las benzodiacepinas producen ansiolisis, sedación, hipnosis, efectos anticonvulsivantes y miorelajación central.
En personas sanas y a dosis terapéuticas no alteran la realización de ejercicios físicos mentales pero a dosis mayores y en función del ambiente y del producto empleado pueden causar sopor, sueño, ataxia y debilidad muscular e incluso en ciertas personas a la vez que alivian la ansiedad pueden aumentar los signos objetivos de irritabilidad y hostilidad.
Por dar un apunte algo más técnico, la acción de las BDZ se basa en dos hechos fundamentales: Se fijan de manera específica a sitios estrechamente vinculados con la sinapsis GABA y también interactúan con un sitio específico localizado en el complejo molecular del receptor GABAa. A este receptor se unen las BDZ clásicas pero también lo hacen moléculas no benzodiazepínicas como la zopiclona o el zolpidem.
Breve descripción farmacocinética
Toda la BDZ se absorben bien por vía oral, aunque unas más que otras dependiendo de su liposolubilidad.
Se pueden clasificar en BDZ de acción corta, intermedia y prolongada según el valor de las semi vida de eliminación.
Reacciones adversas
Las + frec. se deben al desajuste de dosis vs. el efecto que se desea conseguir. Aparecen sedación, somnolencia, ataxia, disartria, incoodinación motora e incapacidad de coordinar movimientos finos o de responder verbal o motóricamente de forma rápida.
Pueden producir también amnesia anterógrada las más potentes como el Lorazepam tienen un potencial más elevado de producir amnesia. Muy importante en caso de intoxicación está indicada la administración de un antagonista como pudiera ser el Flumacenil.
Tolerancia y dependencia.
Se produce tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivantes lo que se aprecia mejor cuando se dan dosis altas durante un tiempo prolongado.
Cuidado, tolerancia es cruzada con la del alcohol.
Puede producir también dependencias psicológicas y física incluso a dosis bajas con un síndrome de abstinencia que se instaura lentamente tras la supresión del fármaco tanto que a veces cuesta distinguir si se trata de una recaída del cuadro ansioso original o de la reacción por retirada del fármaco.
Aproximadamente el 35% de los pacientes tratados con BDZ durante más de cuatro semanas desarrollan dependencias físicas. La tolerancia al efecto ansiolítico se desarrolla más lentamente que para el efecto hipnótico.
La principal ventaja clínica de estos farmacos como ansiolíticos es la inmediatez de la respuesta.
Todas las BDZ presentan la prácticamente la misma eficacia pero el modo de utilizarlas varía en función de la duración del efecto. La reciente epidemia de sobredosis de Estados Unidos ha confirmado que las BZD tienen riesgo de sobredosis y que, asociadas a los analgésicos opioides, son potencialmente mortales.
Un estudio de 2015 concluye que las BZD pierden rápidamente su eficacia como hipnóticos/ansiolíticos y, en personas mayores de 65 años, están asociadas a deterioro cognitivo, movilidad y de las habilidades para conducir, y > R caídas.
Resumiendo:
Cuidado, acuda a su médico para que valore su necesidad.
Las BZD tienen 'efecto rebote': tomadas para ansiedad/insomnio, cuando finaliza su efecto se percibe la reaparición de los síntomas, pero con mayor intensidad. Debido a la tolerancia, la persona necesita dosis progresivamente crecientes para conseguir los mismos efectos.
A más largo plazo la persona puede empezar a presentar síntomas de abstinencia, es decir, la aparición de «nuevos» y extraños síntomas (vegetativos, musculares, sensoriales, motivacionales y otros) que son difíciles de relacionar unos con otros y también con la retirada de BZD y que son diferentes de aquellos para los cuales fueron prescritas.
La abstinencia de BZD es un grave trastorno que puede cursar con crisis convulsivas y que consolida el ciclo de la adicción.
A raíz de eso @JulioFdez79 cuenta que hizo un hilo anterior: España tiene el dudoso honor de ser líder en el consumo de benzodiacepinas, fármacos como Diazepam, Orfidal,… forman parte de muchos botiquines. Pero, ¿cómo se llegó a ellas? ¿qué relación pueden tener con un fármaco usado para angina de pecho?
@Toilope08427307 dice: Totalmente de acuerdo. Gran hilo. Ahora necesitamos otro gran hilo a ver qué se puede hacer con la ansiedad.. Algún libro ....o material para combatirla. El ejercicio físico ayuda mucho pero a veces no basta.
@Blancaceutica: Ejercicio, buena alimentación, respiraciones, mindfulness, yoga y si no psicólogo...a nivel psicólogo es lo que más me ha ayudado...sobre todo para sobrellevar el problema que te lo provoca.
@CurriMrs: A mí el Diazepam me lo manda la reumatólogo para una contractura. Prefiero que me mande al fisio, la verdad. Si me tomo una al día siguiente estoy atontada.
@drblancom: El efecto relajante muscular del diazepam es muy bajo, casi nulo, es una vieja práctica que continúa en nuestro días. Calor, estiramientos, masaje, o en algún caso utilizar verdaderos relajantes musculares.
@Maradel9137: Reconozco ser una adicta al Lorazepam. Estoy intentado aprender técnicas de relajación para dormir y dejar poco a poco mi adicción.
@Lacalacaz: Increíble, no sabía que España fuera líder mundial de benzoyonkis. Parece que la laxitud española en materia de consumo de sustancias como alcohol y (cada vez menos) tabaco tiene interrelación con otras sustancias como las benzos o el cannabis y sus derivados.
@Blancaceutica: De hecho uno de los medicamentos más vendidos en España es el famoso Orfidal.
Y @fedefedeson cuenta Hilo de @boticariors sobre benzodiazepinas. Historia, epidemiología, fármacocinética, farmacidinamia. Enhorabuena
En conclusión, cuando esté indicado prescribir benzodiacepinas para el tratamiento de la ansiedad, el tratamiento no debe prolongarse más allá de las 4 semanas, por riesgo de tolerancia, dependencia y efectos secundarios graves asociados a estos fármacos y porque existen otras alternativas terapéuticas efectivas y más seguras.
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