He terminado de leer estos días el libro que escribió el ministro Salvador Illa sobre la pandemia. Con prólogo de Fernando Simón, El año de la pandemia explica claramente situaciones vividas en un año muy duro y muy difícil, donde vale la pena resaltar el gran papel que tuvo el ministro catalán.
El libro, como dice Fernando en el prólogo, da claves para interpretar de modo más objetivo lo que pasó y cómo nos puede ayudar a estar mejor preparados. Dice Fernando de Salvador Illa que es un político del que no se puede decir eso de "todos son iguales". Yo le conocí primero virtualmente en dos reuniones que promoví con Silvia Calzón, secretaria de Estado de sanidad, ligada a la carta que escribimos 20 salubristas en The Lancet sobre la evaluación de la gestión de la pandemia. Mi impresión de él fue excelente.
En el libro, plantea Illa las grandes lecciones de la pandemia, agrupadas en cuatro ámbitos: el de la gestión, el de la gobernanza, el de las políticas públicas y finalmente el ámbito de la política y la moral. Interesante análisis que desarrolla en el penúltimo capítulo del libro.
A partir de su análisis, yo me he permitido analizar algunos de los aspectos más destacados en este momento de la pandemia, con valoración del papel que debe jugar la agencia estatal de salud pública, los errores y aciertos y las claves de si estamos preparados para una próxima pandemia.
Vamos a ello: la nueva ley que contempla la Agencia Estatal de Salud Pública debería asegurar que dicha agencia (Aesap) sea el centro real de la salud pública en España y que, independientemente del color político, asegure el trabajo científico y la solvencia técnica de sus acciones.
Es necesario que la Aesap trabaje en red con las distintas CCAA, con los municipios y con los centros de investigación y formación en salud pública que hay en España. Y además, que no solo esté coordinada a nivel nacional con las CCAA y con los municipios, sino también a nivel internacional, con la Unión Europea y más allá, porque los desafíos que vienen son globales.
Asimismo, es necesario un desarrollo legislativo que aborde las carencias y limitaciones que hemos visto y tenido de la pandemia, lo que permitiría una mejor coordinación de las labores jurídicas, legislativas y sanitarias.
La Aesap tiene que recoger un compromiso más claro y preciso con la función de investigación y de formación y funcionar como una gran agencia de inteligencia en salud pública generadora de conocimiento.
Es necesario que tenga un presupuesto realista para llevar a buen término este organismo y que tenga además de los mejores profesionales, es necesario tener los materiales, recursos modernos y actualizados, que incorporen bases de datos, nuevas tecnologías, etc.
Los ejes temáticos de la agenda estratégica de salud pública deben ser principalmente tres:
1. Vigilancia y sistemas de información en salud
2. Soporte y desarrollo de políticas y actuaciones
3. Evaluación de políticas y actuaciones desde el sector salud
Además, se necesita un apoyo institucional y político que permita desarrollar los objetivos de salud pública que son entre otros:
- Modernizar y cohesionar los sistemas de vigilancia epidemiológica, para responder ante futuras pandemias y ante situaciones que necesitan una mayor vigilancia y control. Es necesario tener en cuenta una capacidad anticipatoria, su aptitud de coordinación en la recolección, el manejo y el análisis de datos con la suficiente prontitud, su atención sobre los determinantes sociales de la salud o su calidad y solvencia estética en materia de comunicación actual y adaptada a las audiencias diana.
- Incorporar el concepto OneHealth a la hora de trabajar en el marco de la salud global o planetaria.
- Evaluar lo que se está haciendo con la mejor evidencia.
- Adecuar la evidencia al caso concreto o valoración, permitiendo establecer directrices adaptadas al contexto de acción.
- Ser sustento de la deliberación o ofrecer alternativas al decisor final.
- Generar sistemas de información y prospectiva.
- Identificar y evaluar las políticas e intervenciones.
- Poner en macha una estrategia comunicativa, incluyendo visualización de datos crudos y evaluados, y la dotación de herramientas de soporte a las decisiones a los diferentes niveles.
- Capacitar competencialmente y fomentar al capital humano.
- Fomentar y financiar la innovación.
Es evidente que el primer y principal razonamiento de la no respuesta suficiente en aspectos de la pandemia es que todo lo que ocurrió fue consecuencia de problemas preexistentes en nuestro sistema sanitario.
Lo que pasó en la pandemia, es:
A. Inexistencia de protocolos previos
B. Errores de coordinación en todos los niveles
C. Errores de comunicación
D. Falta de reservas estratégicas de materiales e instrumentos
E. Carencia de buenos sistemas de información y de alerta coordinados
F. Falta de recursos diagnósticos
G. Carencias legislativas, que provocaron un caos judicial, con sentencias
H. Desconocimiento del ámbito residencial y social, y, esencial,
I. Carencia de recursos humanos, tanto cuantitativa como cualitativamente, especialmente en los campos de la salud pública y la atención primaria, y, también, en el sector residencial social.
Todas estas acciones se podrían haber resuelto de una manera más fácil y eficaz.
Así, la existencia de una agencia estatal de salud pública hubiera permitido principalmente que hubiera una mejor coordinación entre CCAA, aspecto que se intentó con las reuniones en el consejo interterritorial, pero esas reuniones eran de carácter político, aunque también las había a nivel técnico, pero sin duda faltaba una unidad como la agencia que trabajara directamente en red, y que sirviera para que hubieras más unidad de acción en las medidas que se iban tomando en función de la situación epidemiológica existente.
No creo que hubiera afectado a que hubiera habido reservas estratégicas, aunque seguro que hubiera posibilitado una mayor coordinación en las compras e incluso se hubieran podido hacer, en algunos casos, de forma centralizada.
Yo diría que la gestión de la pandemia adoleció de diversos errores:
⁃ Decisiones contradictorias
⁃ Descoordinación: el Consejo Interterritorial no fue suficientemente eficaz para adoptar decisiones homogéneas cuando hubiera sido conveniente que lo fueran. Hubo fallos de coordinación en acciones como compartir recursos médicos entre territorios, incluyendo las UCI.
⁃ Falta de protocolos: el famoso semáforo (que establecía una serie de medidas según el nivel de riesgo) debería haber sido vinculante para ser útil.
⁃ Fallos de comunicación: hubo errores de comunicación muy llamativos, como realizar pronósticos innecesarios sobre la evolución de la pandemia y valoraciones apresuradas sobre las principales vías de transmisión de la infección y la efectividad de las mascarillas. También hubo confusión de roles (quién informa las decisiones, quién las toma y quién las comunica), y cierta sobreexposición del portavoz habitual. Hubiera sido adecuado contar con un grupo de comunicadores que hubieran podido rotar para paliar la pérdida de confianza por los errores de comunicación
⁃ Un confinamiento tardío en comunidades como Madrid.
Pero también abundaron los aciertos:
⁃ Mando único
⁃ Modélica campaña de vacunación
⁃ Los ERTE
⁃ El extraordinario papel de los profesionales sanitarios
La pandemia de la covid no ha afectado por igual a los diferentes grupos sociales. Las personas en una situación más desfavorecida han sufrido las mayores consecuencias en términos de salud, sociales y económicos de la pandemia.
Las desigualdades sociales suponen un riesgo para la salud, también en el caso de las enfermedades transmisibles. Por eso más que nunca es necesario un esfuerzo por parte de los países para tratar de reducir las desigualdades y de mitigar las inequidades en salud que pueda producirse en futuras pandemias.
Sobre los más graves diría yo que la falta de unidad de acción, que generaba desconfianza en la población. Creo que eso se podría haber minimizado con una aparición conjunta del presidente del Gobierno con presidentes de las CCAA. Eso habría ayudado a que políticos de diferentes partidos se vieran juntos y que ello facilitara una mejor visión de las medidas de la pandemia. El evitar la discrepancia frontal en público de quienes lideran la lucha contra la pandemia hubiera sido importante: No se deben usar las medidas de salud pública como abono para la contienda política descarnada.
Esa visión de unión yo creo que se consiguió mejor en el apartado de la vacunación. Se creó un registro único de datos que ofrecía toda la información vacunal diariamente, lo que era imprescindible para tomar decisiones sobre la marcha. Era algo sin precedentes. Además, se acordó desarrollar una estrategia única y era necesario que se desplegara de la misma manera en todo el territorio. La mejor estrategia fue informar con la evidencia disponible para resolver dudas.
Otro de los temas graves fue la falta de protocolos, origen de la tragedia en las residencias (así como la descoordinación entre el ámbito sanitario y el sociosanitario), además de que faltaban reservas estratégicas del material, los sistemas de información eran débiles y apenas había recursos diagnósticos.
Los aspectos de comunicación, concienciación social, coordinación CCAA, compra centralizada fueron básicos para un muy buen y exitoso proceso de vacunación en España.
El primer ensayo clínico de una vacuna frente al SARS-CoV-2 comenzó apenas 66 días más tarde del aislamiento del agente causal de la enfermedad, un coronavirus que fue denominado SARS-CoV-2. El día 27 de julio, la vacuna RNAm-1273 y la denominada BNT162b2, desarrollada por BioNTech, empezaron ya los ensayos clínicos en fase III, que finalmente reclutaron a más de 60.000 voluntarios en diferentes países del mundo y que demostraron la eficacia y seguridad de ambas vacunas. En diciembre de 2021, había 194 candidatos a vacuna frente a la covid en fases preclínicas y 124 en fases clínicas de experimentación.
Disponer de vacunas autorizadas era un primer paso. Se necesitaba además que fueran producidas a gran escala, que su precio fuera asequible, que se repartieran de forma equitativa y razonable en todo el mundo y que sean distribuidas y administradas de una forma rápida y eficiente en cada país.
Todos estos retos espolearon nuevas formas de investigar y escalar la producción de vacunas, colaborando en ello tanto instituciones académicas como pequeñas empresas biotecnológicas y grandes multinacionales farmacéuticas. Diferentes gobiernos y organizaciones sin ánimo de lucro financiaron ensayos clínicos, a fin de permitir la vacunación más masiva y rápida posible.
No solo era necesario disponer de vacunas, compradas de firma centralizada en Europa: la población debía aceptarlas y emplearlas. Las vacunas frente a la covid tuvieron reticencias iniciales (antes de disponer de las primeras vacunas) que llegaron a ser muy elevadas (40 por ciento según distintas encuestas en España) y apareció la modalidad de respuesta: prefiero esperar a vacunarme. Estas reticencias se disiparon en gran medida (con subidas de aceptación de casi 20 puntos) en el momento en que se conocieron los datos de efectividad de las primeras vacunas aprobadas.
Las encuestas iniciales decían que solo entre el 30 por ciento y el 40 por ciento de la población estaba decidida a vacunarse y que hasta el 40 por ciento tenía reticencias, principalmente por miedo a los efectos secundarios y desconfianza por el rápido desarrollo de las vacunas. El gran peligro es que esto se consolidara. Las reticencias hacia las vacunas han aumentado durante la pandemia en muchos países y en España se logró contener esta tendencia. Así, la vacunación entre adolescentes frente al virus del papiloma humano, por ejemplo, creció después de la pandemia y la cobertura de la triple vírica para niños no cayó como en otros lugares.
La realidad es que España ha sido uno de los países del mundo con coberturas de vacunación frente a la covid más elevadas, situación que, entre otros factores, es el resultado de la confianza de la población en el sistema sanitario público y en el desarrollo de una campaña de vacunación próxima al ciudadano y efectiva.
Otro aspecto muy importante es la existencia de sistemas sólidos y potentes de farmacovigilancia que permitieron detectar posibles aumentos en determinados eventos adversos potencialmente relacionados con alguna vacuna, y una evaluación rápida y rigurosa de posibles relaciones de causa y efecto, que son aspectos fundamentales, junto con el proceso de toma de decisiones.
El valor social de las vacunas frente a la COVID-19 ha sido enorme. El éxito de la campaña contra el coronavirus ha reforzado la confianza en las vacunas en España. Se ha tomado una mayor conciencia de que ya no es algo solo de niños, sino para toda la vida, y ha calado también la idea de que inmuniza a nivel individual, pero también contribuye a la protección colectiva.
La vacunación del covid salvó más de 1,4 millones de vidas en Europa.
Yo diría que estamos mucho mejor que cuando llegó la pandemia, pero muy lejos de una real apuesta por la salud pública que permita una salida adecuada de una nueva crisis.
Tenemos que tener asentada una agencia nacional de salud pública y una buena coordinación con las CCAA, entre otras medidas.
Si queremos prepararnos para la próxima pandemia necesitamos desarrollar un enfoque que tenga en cuenta todo tipo de riesgos y aprender unos de otros. Además es imprescindible fortalecer los sistemas sanitarios y ello genera una mayor inversión en la sanidad pública, si pusiéramos en marcha lo que se aprobó en la comisión del Congreso de los Diputados.
Es necesario crear una reserva estratégica de materiales, como mascarillas o ventiladores en la UCI y tener un buen sistema de rastreo de contactos.
Por otra parte, en las residencias, se deberían ampliar los mecanismos de prevención y reforzar la coordinación con los hospitales para evitar las miles de muertes que se produjeron en los geriátricos. También es básico fortalecer y ampliar las capacidades del sistema sanitario, aumentando las plantillas, especialmente en Atención Primaria.
Existe un consenso sobre la necesidad de acelerar y financiar la investigación y el desarrollo de nuevas herramientas sanitarias para brotes y epidemias, garantizando un acceso equitativo en todo el mundo.
También hay que tener en cuenta que es importante diseñar planes que aseguren una información rigurosa y efectiva y que las vacunas tengan un precio razonable.
Se necesitan mejores políticas nacionales e internacionales, además de una mejor gobernanza nacional e internacional. No se debe volver a hacer una estrategia de vacunación sin intentar llegar a todo el mundo para que todos y todas puedan vacunarse.
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