Después de la pandemia, todo eran promesas y buenos propósitos para la Sanidad Pública. Los profesionales sanitarios habían hecho un esfuerzo enorme para conseguir salvar el mayor número de vidas posibles. Habíamos visto que teníamos un sistema sanitario que necesitaba más recursos, que necesitaba volver a tomar cuerpo. También teníamos una atención primaria languideciendo.
La pandemia del covid-19 es sin duda, un test de esfuerzo supremo para un sistema de salud, ya que explora el reservorio de capital moral y profesionalismo de médicos, enfermeras, otros trabajadores y de los cuidadores de las personas mayores, pone a prueba el capital social de las naciones y supone el reto definitivo para evaluar la integridad de los servicios de salud. Además, como apuntaba José Ramón Repullo, no ha habido una única pandemia, sino muchas… las olas sucesivas han creado diversos escenarios: nuevos recursos, pero acumulación de problemas y fatiga social, política y económica.
Un buen espacio para el debate sobre lo que se tenía que hacer fue el Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica, que recogía numerosas propuestas para reforzar el sistema sanitario público. La situación es de resiliencia con grietas, y efectos que emergen tiempo después: algunos componentes que se han doblado o roto: la Atención Primaria; la fatiga y deserción moral de los médicos y demás sanitarios y el escape de las clases medias ante la crisis de accesibilidad.
La sanidad saltó a la agenda política gracias a la covid-19. Repentinamente, "sanidad" y "salud" estuvieron en boca de todos, población y políticos, para ofrecer una oportunidad única de abordar los problemas del SNS. La seguridad sanitaria pasó a formar parte de la seguridad nacional.
El dictamen contenía unas 70 propuestas y 183 acciones, distribuidas en diez grandes temas: gobernanza, recursos humanos, atención primaria, salud pública, I+D+I, transformación digital, coordinación con el sector sociosanitario, política farmacéutica e industria biosanitaria, financiación y 'modelo' de atención sanitaria. Algunas propuestas y acciones son meras declaraciones de principios o de intenciones, sin trascendencia práctica inmediata. Otras, remiten al desarrollo de estrategias, planes o acciones preexistentes.
Hay algunos puntos muy concretos, mandatos directos: "eliminación de los copagos", que se matiza, sin embargo, abogando por la supresión de las diferencias entre activos y pensionistas (aunque hay que leer entre líneas para entender ese mensaje). Uno de esos mandatos contundentes se refiere a la financiación pública de la formación continua de los profesionales sanitaros, y la prohibición expresa de financiación de las asociaciones de pacientes por la industria.
El dictamen prescribe mas recursos para la sanidad: aumentos de plantilla y de MIR y asimilados, de recursos económicos para la I+D+I, de presupuesto sanitario público, particularmente en atención primaria. También incluye la creación de dos fondos nuevos y específicos, administrados por el Ministerio, llamados respectivamente de reconstrucción (para sistemas de información sanitaria y para la historia clínica interoperable), y de Innovación Sanitaria (para pagar tratamientos de alto coste), y refuerza dos fondos centralizados ya existentes, el Fondo de Cohesión Sanitaria y el Fondo de Garantía Asistencial, para velar, con mayor transparencia que en el pasado, por la equidad y la financiación de nuevas tecnologías.
El dictamen, que incorpora acciones de corto plazo y reformas de más largo plazo, supone un gran avance en algunas materias, específicamente en el protagonismo de la atención primaria o en la potenciación de la investigación y los sistemas de información, pero es también una oportunidad perdida para afrontar ciertos problemas crónicos del SNS, que se abordan de forma insuficiente, inconcreta o tímida, como apunta Beatriz González López-Valcárcel, los recursos humanos y la gestión pública, la evaluación económica y fijación de precios.
Impulso a la atención primaria: mucho sobre el papel, pero ha de ser creíble. A lo largo del documento, el término 'atención primaria' se repite 47 veces, la raíz 'hospital' (hospital, hospitalario, hospitalización,…) solo 10. Es un reflejo del énfasis en potenciar la medicina y enfermería de familia y la atención primaria como ejes del SNS. Devuelve a la medicina de familia sus funciones y responsabilidades de atención domiciliaria y a la comunidad (escuelas, residencias de ancianos), y le asigna importantes funciones a corto plazo de trazabilidad y gestión de la covid-19, para lo que se dotan recursos específicos.
La covid-19 nos ha enseñado mucho sobre la necesidad de coordinación con el sector sociosanitario. A ella se dedica el 'tema' 7 completo. Para proteger a las personas vulnerables y gestionar mejor los riesgos en residencias, la AP es pieza esencial como reconoce el dictamen.
El dictamen prescribe un plan urgente de digitalización de la AP, incorporando la atención telemática y telefónica, la desburocratización y la búsqueda de resolutividad, con mayor acceso a recursos diagnósticos. También se flexibiliza la política de personal, buscando nuevos incentivos para estabilizar a los profesionales en plazas poco atractivas, garantizando la longitudinalidad y continuidad del cuidado.
Ojalá sea un revulsivo para inducir los cambios organizativos y culturales necesarios. Porque aunque formalmente el SNS español se base en una AP fuerte, en la práctica poco a poco se ha ido desatendiendo presupuestariamente, y sus profesionales han ido cayendo en la inercia y en una crisis crónica de identidad. El pequeñísimo número de MIR que eligen Medicina de Familia entre los primeros en el ranking es un indicador de la persistencia y gravedad de este problema. A pesar de las buenas intenciones de la comisión, y del Plan Estratégico para la atención primaria de 2019.
Y para el 2023, la Atención Primaria no será prioridad para ninguna CCAA y los presupuestos mantendrán su financiación a la baja. La media nacional de los presupuestos destinados a la Atención Primaria apenas será de un 15% (14,99%) del gasto sanitario, un 0,06% más que en 2022. Las listas de espera, las demoras para acudir a los especialistas, la tardanza de las citas con los médicos de familia, la falta de personal médico y de enfermería... un acumulado de problemas que no serán resueltos en 2023, puesto que la financiación será prácticamente similar a la actual. Si se considera el presupuesto por habitante se evidencia un aumento promedio de 17,42 euros per capita (un 6,92% más). En este caso se produce un aumento en todas las comunicades menos Navarra (29,9 euros menos) y las que prorrogan presupuestos. La que más destina per capita en 2023 es Asturias (347,8 euros) y la que menosMadrid (155,02), apunta la FADSP.
Recursos humanos y gestión pública, un problema de incentivos y de herramientas
La regulación de las relaciones laborales en la sanidad pública se basa en el Estatuto Marco del personal (Ley 55/2003 de 16 de diciembre), heredero de los tres estatutos preconstitucionales para el personal médico, el sanitario no médico y el no sanitario respectivamente. En su listado de 2015, hay 273 categorías profesionales distintas del personal estatutario de los servicios de salud. El Estatuto define de forma muy pormenorizada el conjunto de derechos y deberes del personal, con carácter básico, consagrando la estabilidad en el empleo propia del régimen funcionarial, pero a la vez la negociación colectiva de gran parte de las condiciones laborales. El mejor de los mundos. Este marco regulatorio imprime una gran rigidez a la gestión pública en un entorno cambiante organizativa y tecnológicamente. Además de la rigidez e impedimientos a la gestión efectiva de recursos humanos, en la práctica el desarrollo de esas OPEs para cubrir las plazas vacantes es lento, consume gran cantidad de recursos y distorsiona el funcionamiento del sistema, generando una masiva temporalidad entre el personal.
El problema de base es que ese marco laboral rígido no es apto para una gestión pública moderna y flexible que permita a los centros públicos competir, ni siquiera por comparación. En la práctica, genera una dualidad entre los profesionales. Unos, los estatutarios, ya tienen su plaza "en propiedad", están a salvo de exigencias y carecen de incentivos extrínsecos para la calidad de la atención.
Los centros públicos no tienen ni incentivos ni herramientas de gestión para competir con los privados allí donde hay un "mercado" con cierto grado de competencia, aunque sea por comparación.
Los centros públicos se dirigen por gestores políticamente leales. El reto pendiente de profesionalizar la gestión sanitaria es abordado en el dictamen, pero no se llega a concretar en mandatos. Además y sobre todo, faltan incentivos económicos para una gestión basada en resultados de salud, y herramientas de gestión para que los centros puedan hacer política de recursos humanos (no mera administración) y de suministros. El dictamen se queda corto.
La evaluación económica y la fijación de precios. Literalmente, habla de "desarrollar un proyecto para la implantación sistemática por el Ministerio de Sanidad de la evaluación económica de medicamentos, con el fin de fundamentar sus decisiones sobre financiación pública y control de precios" sin concretar más. Aunque España tiene una red muy potente de agencias públicas de evaluación de tecnologías sanitarias, que son la envidia de muchos países y a las que únicamente les falta capacidad resolutiva, el dictamen parece partir de cero al referirse a "poner en marcha una red nacional de evaluación de medicamentos, en coordinación con las comunidades autónomas", sin mencionar siquiera la existencia de esas agencias. La política farmacéutica ha ido dando tímidos pasos hacia la evaluación de la eficiencia a la hora de fijar o negociar precios, pero le falta todavía decisión, y un trecho considerable para homologarnos a los diez países de la EU-15 que han incorporado esa cuarta barrera. Un punto positivo es que se potenciarán los "mecanismos de compra centralizada de fármacos a nivel estatal y europeo para tener mejor posición negociadora frente a las farmacéuticas". En 2022 se ha continuado con unos presupuestos sanitarios con mejoras muy modestas.
Esta insuficiencia presupuestaria explica en gran parte el resto de problemas del sistema sanitario, con un deterioro continuado, y cada vez mayor de la Atención Primaria (demoras para citas de 8,8 días de promedio, predominio de la atención telefónica, etc.), Hospitales con pocas camas, y recursos infrautilizados (según el último barómetro de listas de espera, en el primer semestre de 2022 se realizaron 24.412 intervenciones quirúrgicas menos que en el mismo periodo de 2019).
Mientras tanto, continúa el aumento de la privatización del sistema sanitario, especialmente en algunas Comunidades Autónomas como Madrid Andalucía, Galicia, etc., lo que aumenta los costes de la atención sanitaria y detrae fondos a los centros de gestión pública, así como un gasto farmacéutico muy elevado (aumento del 6,9% en farmacia hospitalaria y 7,3% en recetas en 2021).
Tampoco se han resuelto las necesidades de personal de los centros sanitarios, con una política de Recursos Humanos que penaliza a los profesionales y que ha hecho de las bajas retribuciones y la precariedad su característica fundamental.
Todos estos hechos nos llevan a una situación muy preocupante para la Sanidad Pública y a la búsqueda de una parte de la población, la que económicamente puede permitírselo, de alternativas en el sector privado a la desatención de sus problemas de salud, lo que fomenta la inequidad y quiebra el derecho constitucional a la protección de la salud.
Lo único positivo del año es la amplia respuesta social y profesional que se está produciendo, y la reivindicación de una Sanidad Pública Universal, Accesible y de Calidad, que deberían ser sus características fundamentales. Por lo tanto, es necesario, más allá de promesas vanas, un compromiso tangible de las administraciones públicas a nivel central y autonómico para garantizar la atención necesaria para toda la población, y para ello parece necesario continuar la presión de la sociedad y los trabajadores sanitarios.
Y está claro que la atención primaria necesita un nuevo modelo y los hospitales un cambio de forma y fondo en la línea de lo que plantea Nacho Vallejo Maroto en su magnífica línea de #cambiahospital:
• Los hospitales deben tener una misión clara e inspiradora, que ayude a liberar todo el potencial de los profesionales y directivos, facilitando la cocreación con los pacientes.
• Los hospitales deben orientar el modelo organizativo hacia una red de equipos fluida, modificando roles, aportando nuevas competencias a sus trabajadores y facilitando que adquieran responsabilidades. En esta tarea es importante incorporar a pacientes y profesionales de primera línea.
• Los hospitales tienen que compartir la autoridad para facilitar el trabajo de aquellos que estén dispuestos, desde la humildad, a liderar con el ejemplo, a construir y a guiar equipos.
• Los hospitales deben facilitar la experimentación, hacerla visible y premiarla. Incorporar la innovación como parte del proceso, con sus riesgos, éxitos y fracasos.
• Los hospitales deben facilitar la autonomía de los trabajadores, con rendición de cuentas, y confiar en que las personas trabajen en el mejor interés de la institución, ayudando a los pacientes y familiares de la mejor manera posible.
• Los hospitales tienen que facilitar el flujo de la información y disponer de una mayor transparencia, evitando el silencio temeroso, normalizando la conversación, apoyando un entorno con seguridad psicológica e incrementando la precisión y la velocidad en la toma de decisiones.
• Los hospitales tienen que dejar que las personas trabajen en lo que más les guste y que mejor se adapte a sus intereses y fortalezas. Facilitar que el talento crezca y deje crecer a las personas.
• Los hospitales deben pasar a la acción en la atención centrada en los pacientes. Esto se trata de infundir confianza en la forma en la que hacemos las cosas día a día.
• Los hospitales tienen que disminuir las barreras entre directivos, profesionales y pacientes facilitando que estos últimos se incorporen en condiciones de igualdad a los órganos de gobernanza.
• Los hospitales tienen que compartir un propósito: ir directo a las entrañas y golpear una parte del ser más primitivo de cada uno. Es trabajar para reunir gente con similares propósitos primitivos y conseguir que todos marchen en una misma dirección, es hacer cosas increíbles, es hacer de lo imposible, lo inevitable.
Junto con ello, necesitamos mejoras importantes en la salud pública, entre lo que toca para este 2023, una agencia estatal de salud pública. Uno de los aspectos positivos ha sido la reciente publicación, por primera vez, de los datos provisionales de la mortalidad del primer semestre de 2022, junto con los datos definitivos de 2021, por parte del Instituto Nacional de Estadística, que además ha reducido los plazos en la difusión. Sin embargo, hay que seguir reclamando la consideración de dato de interés sanitario, además de estadístico, de las defunciones según causa de muerte. También es necesario poner en marcha el certificado de defunción electrónico, que permitiría disponer de estos datos más inmediatamente, tal como apuntan en el artículo de The conversationc Òscar Zurriaga y la gente de la junta directiva de la Sociedad Española de Epidemiología.
Otra de de las grandes preocupaciones actuales es el cambio climático y sus efectos sobre la salud, tal como apunta la gente de la SEE.
La puntuación que la ciudadanía da al sistema sanitario ha retrocedido (6,02 puntos sobre 10) la más baja en los últimos 10 años, y a la vez aumenta el porcentaje que señala la necesidad de cambios fundamentales y/o profundos (el 48,7%), expresando el descontento de la población con un sistema sanitario que no ha sido convenientemente reforzado y que no ha recuperado su actividad normal después de la pandemia.
La media de demora del 78% que no consigue cita en 48 horas esta en 8,54 días y el 23,3% recibió cita con una demora de más de 10 días, mientras un 15,4% ni siquiera consiguió cita.
Y para terminar, la privatización sanitaria aumenta mucho en los 2 últimos años en Andalucía. Ahora es la 6ª CCAA con mayor grado de seguro privado de todo el estado.
El gasto sanitario con entidades ajenas o concertadas en Andalucía en 2022 aumentó sobre el año anterior un 31,5 % (540.272.704 €) y seguirá aumentando de forma importante en 2023, a pesar de unas listas de espera muy elevadas.
Y en ese entorno aparecen CCAA con modelos de cambio que pueden servir para un cambio de modelo a futuro, o mejor dicho, cómo un primer paso para ese futuro. Y eso ha sido Baleares con: La primera de las medidas es por todos conocida y a partir del 1 de enero, todo el profesional sanitario vuelve a la jornada laboral de 35 horas semanales. Esta promesa está incluida ya en los presupuestos 2023 y supone una inversión de 14 millones de euros. Los/as médicos/as celebran también el incremento del precio de la hora de guardia, que pasa a ser la más alta del Estado. Salut pagará un 10 % más que hasta ahora y llegará a los 31,05 euros por día laborable es decir, 24 horas de guardia supondrán 745 euros.
Por otra parte, se mejora la retribución a partir del quinto día de guardia en un mismo mes. Cada médico tendrá una agenda tope de 26 pacientes presenciales y 9 de forma telemática y todo aquel al que atiendan demás, les era retribuido. Si bien la medida reconoce el sobre esfuerzo del médico apenas tendrá repercusión para el paciente aunque se cree que podrán volver a dedicarle en algún momento los 10 minutos estipulados por consulta. Para apaciguar los ánimos de atención primaria y de salud. Anuncia que creará 127 plazas estructurales nuevas de medicina de familia para reducir las cuotas de cada médico y para ir sumando a los residentes que se van incorporando en el sistema en los próximos tres años.
Otro plus aprobado será el de desplazamiento. Si faltan especialistas en un centro sanitario y hay que movilizarlos desde otro, se retribuirá de forma específica. Por otra parte, todo el personal que trabaje para el IB-Salut tendrá derecho a la carrera profesional, tanto fijos como interinos y eventuales. Otra de las novedades pasa por la creación de una unidad específica para desburocratizar las consultas. Ésta tendrá dos partes: por un lado el gestor hospitalario y por el otro una unidad central.
A todo ello, es necesario cerrar este apartado con reivindicar con el magnífico trabajo de la asociaciones de pacientes y la necesidad de mejorar de forma importante la atención a los pacientes crónicos. Estamos tras la pandemia en una situación complicada por dificultades en su atención y seguimiento. Y a ello hay que añadir la e necesidad de conocer la manera para que pacientes con covid persistente mejoren de forma permanente.
Por tanto, mucho esperamos para el 2023 para que la sanidad pública no pierda más terreno con la sanidad privada. Más sanidad pública para el próximo año. Y más salud pública para el 2023.
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